Koje su indikacije za lasersko skidanje dioptrije i na koji način se one utvrđuju?

Egzajmer (excimer) laser se u korekciji dioptrije primenjuje već 30 godina, kod odraslih, i skoro 20 godina kod dece. Predstavlja samo deo mogućnosti koje pruža refraktivna hirurgija, u korekciji dioptrije: kratkovidosti, dalekovidosti i astigmatizma.

Foto: Sveti Vid

Visina dioptrije koja se "skida", definisana je kvalitetom i debljinom rožnjače, tako se komforno koriguju dioptrije do -10 (dioptrija kratkovidosti), pa i više, ukoliko je debljina rožnjače dobra.

Ukoliko je rožnjača tanja, to će limitirati mogućnost lasera da koriguje višu dioptriju. U nekim situacijama, primenom posebnih modaliteta laserske procedure, proširujemo dioptrijski opseg, sa očuvanom sigurnošću.

Kod urođene dalekovidosti (dioptrija u plusu), laserske mogućnosti su najbolje kada je u pitanju dioptrija do + 4. Kod viših vrednosti moguća je regresija, zbog mesta promene lasera na rožnjači, koje se brzo obnavlja.

Naravno, ove dioptrijske opsege treba shvatati uslovno, zato što je primena kod odraslih i kod dece, u različitom uzrastu, različita. Kod dece se dioptrija menja, sa rastom i sazrevanjem, pa procedura prati normalne fiziološke momente i iščekivanja, i ima za cilj da detetu stvori uslove da razvije oštar vid.

Laser se u posebnim indikacijama kod dece predškolskog uzrasta primenjuje kao jedina mogućnost da se smanji slabovidost koja bi nastala, ako bi se izostavila puna korekcija dioptrije. Često laser ima za cilj da dioptriju smanji, dok se ostatak može dokorigovati naočarima.

Mnogi pacijenti, pa na žalost i lekari, pogrešno shvataju primenu lasera kod dece, očekujući da se dioptrija "skroz skine". To bi bilo nerealno očekivanje, zato što je suština u postizanju što bolje vidne oštrine kod deteta, na bilo koji način.

Ovde je laser neophodna pomoć u postizanju pune korekcije. Kada je reč o astigmatizmu, pogotovo kod dece, to je najbolji način korekcije.

Bitan preduslov je naravno uvek, da rožnjača bude očuvana i zdrava, nakon procedure.

Da su ovo sigurne procedure govori i činjenica da se laser primenjuje i u terapijske svrhe, kod nekih problema na rožnjači (otežano zarastanje, ponavljajuće erozije), primenom metode PTK (fototerapeutska keratektomija) dijagnostički postupci su danas omogućili da do detalja sagledamo stanje oka, procenimo funkciju i damo predviđanja koliko očekujemo. Ove sveobuhvatne procedure omogućuju da se napravi pravi screening i odbace rizici koji nisu za ovu proceduru.

Indikacije su jasno definisane, posebno kod odraslih , a posebno kod dece:

- Motivacija da se otkloni "zavisnost" od nošenja naočari ili kontaktnog sočiva

- Pojava iritacija, alergijskih reakcija, i dr. nepodnošenja kontaktnog sočiva

- Nemogućnost postizanja dobre korekcije dioptrije naočarima ili kontaktnim sočivom

- Profesionalni razlozi, sportske aktivnosti (skijanje, plivanje, ronjenje , i sl.)

- Ili osećaj socijalnog neuklapanja i zanemarivanje obaveza, „izdvojenost" iz društva, zbog nekorigovane dioptrije

Bitno je podvući razliku u postavljenim indikacijama, i očekivanjima kod dece i odraslih:

Cilj primene laserske korekcije dioptrije kod dece je stvaranje uslova za razvoj vidne oštrine, koja se neće razviti, ukoliko dete ne dobije punu korekciju dioptrije (delimično korigovana dioptrija naočarima je unapred osuđena na neuspeh, ne postiže se ništa).

Kod dece se laserska korekcija dioptrije primenjuje u sledećim indikacijama:

a) Razlika u dioptriji na oba oka, ili postojanje dioptrije samo na jednom oku

b) Akomodativni strabizam, odnosno pojava skretanja oka, usled neadekvatno korigovane dioptrije. Postizanjem korekcije dioptrije laserom, nestaje "akomodativni napor" i postiže se pravilan, paralelan položaj očiju, bez operacije strabizma. Ukoliko se radi o kombinovanom, delimičnom akomodativnim strabizmu, biće potrebna i operacija strabizma, radi oklanjanja preostalog ugla skretanja oka.

c) Deca sa posebnim potrebama, ometena u razvoju, gde oštećena, nekorigovana vidna funkcija predstavlja dodatno opterećenje za celu porodicu koja sprovodi posebne programe

d) Intolerancija na kontaktno sočivo, i odbijanje nošenja naočari kod dece predškolskog ili školskog uzrasta

Kod odraslih je period razvoja vida već završen, i ne može se ničim uticati na "konstrukciju" vidne oštrine, ukoliko je nije bilo od najranijih dana dioptrija se može korigovati, u potpunosti, a vidna oštrina koja se dobija je ona koja je postojala u godinama kada je završen razvoj vida (do 7-8 godine). Dakle, oko koje je ostalo slabovido nakon tog uzrasta, ostaje slabovido.

Postoje li starosna ograničenja? Može li se postupak primenjivati kod dece ili starih osoba?

Laserske procedure se mogu primeniti u bilo kom uzrastu, kod odraslih i kod dece. Uvek se bira metoda najboljeg izbora, za svakog pacijenta ponaosob, prema uzrastu, medicinskoj indikaciji, profesionalnoj opredeljenosti i životnim navikama. Kod starijih od 40-te godine, kada nestaju akomodacije, postoje posebni principi i mogućnosti refraktivne procedure, a laser je jedna od njih (videti poglavlje o presbiopiji).

Laserske korekcije dioptrije rade se već dugo i u ranom dečjem uzrastu, do 8-me godine, odnosno pre nego što se završi formiranje binokularnog vida. Laser se tu primenjuje u specijalnim medicinskim indikacijama, kao što je visoka dioptrija na oba ili na jednom oku, odnosno kod visoke razlike u dioptriji na oba oka, kao i kod dece sa specijalnim potrebama, kada nije moguće postići adekvatnu korekciju naočarima, ili sočivom zbog intolerancije ili odsustva efekta ovih pomagala, a detetu preti slabovidost. Tada je laserska korekcija jedino rešenje kojim će se stvorititi uslovi za razvoj vida.

- Kod srednjoškolaca, zbog planirane posvećenosti sportu, laserska intervencija se primenjuje i kod „jednostavnijih” dioptrija, a zbog specijalnih zahteva škole i buduće profesije, kao najkomforniji vid korekcije.

- Ekonomski razlozi takođe motivišu pacijenta za lasersku korekciju, jer je to procedura za ceo život, dok konvencionalno pomagalo zahteva kontinuirane troškove tokom života.

- Nestabilna dioptrija NIJE prepreka za lasersku proceduru.

- Velika zabluda u domećem okruženju, na ovim prostorima, jeste pitanje stabilnosti dioptrije i odluka o laserskim procedurama. Laser samo koriguje postojeću dioptriju, a ne zaustavlja trend porasta dioptrije, ukoliko postoji. Nestabilna dioptrija NIJE prepreka za lasersku proceduru, nakon koje će se dobiti bolji vid i komfor, a eventualna promena se može, ako je potrebno, dokorigovati, kasnije.

Ukoliko se dioptrija, i nakon lasera promeni (nestabilne, visoke dioptrije, visoka hipermetropija, hormonski disbalans, metabolički disbalans), može se kasnije uraditi laser dokorekcija (enhancement). Savetujemo da se sačeka makar godinu dana, da se dioptrija koja je eventualno zaostala „ustali” i potom doda laserska procedura, ukoliko ima potrebe.

Zdrava rožnjača

Rožnjača mora biti zdrava. Dioptrijski opseg određen je kvalitetom i debljinom rožnjače, i veličinom zenice. Ovi parametri mogu postaviti granicu do koje možemo bezbedno ići u “skidanje dioptrije”.

Posebnim ispitivanjem rožnjače (kornealna topografija, corneal i ocular wave-front screening) otkrivaju se detalji rožnjače i definiše model koji treba oblikovati. Na ovaj način se otkrivaju i pacijenti sa keratokonusom, koji u stabilnom stadijumu sa još uvek očuvanom rožnjačom, mogu imati lasersku korekciju dioptrije, ali uz primenu još jedne „protektivne” intervencije kojom se postiže „očvrsnuće” rožnjače i pojačava njena stabilnost, i smanjuje stepen progresije bolesti, a to je corneal cross-linking (CCL ili CXL).

Foto: Sveti Vid

Kakva su iskustva pacijenata?

Milioni pacijenata širom sveta su zadovoljni ovim procedurama, jer one donose oslobađanje zavisnosti od naočari i kontaktnog sočiva, dok se kod dece stvaraju uslovi za formiranje jasnijeg, oštrog vida u situacijama kada naočare, a ni kontaktno sočivo ne postižu efekat.

To je važan deo nastojanja da se smanji stepen slabovidosti kod dece. U Specijalnoj bolnici Sveti Vid refraktivnu hirugiju radimo već skoro dve decenije, sa izvanrednim uspehom! Na ovaj način je veliki broj problema kod dece korigovan adekvatno, smanjen stepen slabovidosti, te je ovim malisanima omogućeno normalno detinjstvo i školovanje.

Da je u ovim specijano definisanim indikacijama za primenu laserske korekcije dioptrije kod dece predškolskog uzrasta izostala ova blagovremena korekcija, to bi danas bila visoko slabovida deca, sa pohađanjem specijalnih škola za decu oštećenog vida.